مقدمه

هاری یک بیماری قابل انتقال از حیوان به انسان است که از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت در جهان توجه کافی به آن نمی شود. متاسفانه به دلیل نقصان در گزارش دهی بیماری و چشم پوشی برخی متولیان امر، بار مالی دقیق هاری تاکنون در جهان مشخص نشده است. انتقال این بیماری در اغلب موارد از طریق تماس زخم یا خراش با بزاق حیوان هار و یا مواجهه مستقیم با گزش حیوان هار صورت می گیرد . برابر آمار موجود در ایران و سایر کشور های جهان، سگ عامل اصلی مواجهه با هاری و مرگ و میر ناشی از آن است . بیش از 95% تلفات هاری در آسیا و آفریقا رخ میدهد. در این مناطق، ارتباط تنگاتنگی بین بیماری و محرومیت جوامع وجود دارد. این موضوع به نوبه خود تاثیر منفی بر روند دستیابی کشور ها به اهداف توسعه هزاره (Millennium Development Goals) در ارتباط با فقر زدایی نیز می گذارد. هاری ناشی از سگ به سادگی با واکسیناسیون قابل پیشگیری بوده، موثر ترین عامل بر کاهش تلفات انسانی نیز هست. مشروط بر اینکه کنترل بیماری در سگ به روش های کارآمد و قابل ارزیابی انجام شود. توصیه های بین المللی بر پایه تجربیات کشورهای جهان در این زمینه وجود دارد که می توان به آن ها استناد کرد و به تعدادی از آن ها در پایان این نوشته اشاره شده است. گام های مهمی نیز توسط سازمان های بین المللی (FAO، OIE و WHO) برداشته شده و بیانیه مشترکی مبنی بر اولویت برخورد با این بیماری تا حذف آن در انسان و کنترل بیماری در حیوانات صادر شده است . سازمان های ذکر شده تاکید بر کنترل بیماری با رویکرد بهداشت یکپارچه انسانی و دامی برای کنترل هاری دارند. این سازمان ها برنامه های فراگیر برای ظرفیت سازی و تقویت سیستم های بهداشت عمومی ملی و خدمات دامی در کشورها آغاز کرده اند, , . مع ذلک، اجرای برنامه های پیشگیری و کنترل هاری در دست مسئولین اجرایی کشوری است که ناگزیر به مدیریت آن همراه با انبوه سایر بیماری های دامی و انسانی کشور و نیز مقابله با چالش های مربوط به برنامه ریزی های اداری و بین بخشی مربوطه هستند. حذف هاری ناشی از سگ کاملا امکان پذیر است چراکه با واکسیناسیون 100 % قابل پیشگیری است و نظر به اینکه مداخلۀ بخش های مدیریت بهداشت دامی و انسانی را می طلبد، مبنای خوبی برای یکپارچه سازی بهداشت و اجرای مفهوم One Health در کشور است. نظر به اینکه از بین بردن هاری انسانی در راستای منافع جهنی است، لذا راهکارها و دستورالعمل های تایید شده برای حذف هاری در دسترس وجود دارد. وجود منابع ارتباطی (سازمان های بین المللی، سایت های اینترنتی)، مطالب آموزشی و نیز مراسم روز جهانی هاری به عنوان ابزارهای توانمند حمایتی در این ارتباط قابل دسترسی هستند و و و . از جمله چالش های فرا روی متولیان اجرای این برنامه مدیریت منابع مالی است. مثلا این که اغلب بار مالی و عملیاتی در برنامه کنترل هاری به عهدۀ بخش دامی است در حالیکه منافع آن متوجه کل سیستم بهداشتی است. نکته ای که مانع تخصیص منابع در بخش مذکور می شود این است که در ایران بدلیل ارزش پایین اجتماعی سگ، علیرغم این که عامل مهمی در انتقال بیماری به احشام و حتی به انسان است، به واکسیناسیون آن اولویت داده نمی شود. باید در نظر داشت که در کشور ما حوزه های مدیریت و کنترل هاری همانند بسیاری کشورهای دیگر دارای چارچوب مستقل و مجزا است و علیرغم اینکه مهمترین زئونوز کشور است لکن اراده یکپارچه کشوری برای حذف این بیماری در کشور شکل نگرفته است (و در مواردی وجود ندارد). در همین ارتباط، وجود ضعف در تبادل اطلاعات بین بخشی و چرخه های ناقص این ارتباطات فیمابین مانع از تصمیم گیری و تخصیص صحیح منابع می شود. لذا نگاه واحد و یکپارچه به موضوع در جهت اجرای یک مدیریت واحد مورد نیاز است.

کنترل بیمای هاری در سگ

در این برنامه همه افراد و سازمانهای مرتبط با برنامه های کنترل هاری مخاطب قرار می گیرند. این افراد و سازمان ها شامل موارد ذیل هستند:
مشاغل مرتبط ( دامپزشکان عمومی و خصوصی و پزشکان)
صاحبان مناصب مهم در دولت، وزارتخانه ها و شهرداری ها
سازمانهای غیر دولتی شامل سازمانهای خدمات رفاهی حیوانات
گروههای میدانی دخیل در فعالیتهای روزانه کنترل هاری (کارکنان حوزه های بهداشت انسان و حیوان و همچنین پرسنل میدانی)

هاری نوعی بیماری 100% کشنده است که از دوران باستان شناخته شده، مورد وحشت بوده و معمولا توسط گزش یک حیوان هار ایجاد می شود. بیش از 98٪ از مرگ و میر هاری انسان توسط گزش سگ های هار ایجاد می شود. بیماری هاری در سراسر جهان منتشر است و می تواند تمام پستانداران از جمله انسان را مبتلا کند. ویروس مسئول بیماری هاری سیستم عصبی مرکزی را آلوده کرده و منجر به اختلال در سیستم اعصاب مرکزی می شود که با نشانه های بالینی هولناک و بروز علائم حاد عصبی در حیوانات و انسان مشخص می گردد.

اکثر مرگ و میر بیماری هاری انسانی در سطح جهان ناشی از گزش سگها است. نقصان یا فقدان اطلاعات موثق نشان دهنده بروز واقعی مواجهه و هاری انسانی در بسیاری از کشورها باعث شده که مرگ و میر انسان به طور قابل توجهی کمتر از واقعیت گزارش شود. در نتیجه، اثرات سوء بیماری هاری اغلب توسط سیاستگذاران ناچیز شمرده می شود که در نهایت منجر به فشار ناکافی دولت برای اجرای اقدامات کنترل بیماری می شود. تخمین زده می شود که در جهان حدود 74000 نفر در سال در اثر بیماری هاری ناشی از سگ گزیدگی می میرند، و اکثر این قربانیان در قاره های آسیا، آفریقا و آمریکای لاتین کودکان می باشند . در بسیاری از مناطق جهان پیشگیری از بیماری هاری در انسان دشوار است چون افرادی که اغلب در معرض بیماری هاری سگ قرار می گیرند (به عنوان مثال، کودکان، فقرا) فاقد منابع لازم برای ممانعت و پرهیز از مواجهه یا درمان پس از مواجهه با حیوان گزیدگی (post exposure prophylaxis, PEP) هستند. دولت ها و سازمان های وابسته اغلب منبع اصلی تامین بودجه مورد نیاز برای پیشگیری از هاری (PEP) هستند. بیماری هاری منتقله توسط سگ هر سال سبب از دست دادن بیش از 1.8 میلیون DALYs (سالهای ازدست رفتۀ زندگی) است که با احتساب هزینه های اقتصادی مستقیم و غیر مستقیم (PEP، تستهای حیوانی، واکسیناسیون سگ، تلفات دام و خسارات کشاورزی) مجموعا 5.5 میلیارد دلار در سال می شود. تجزیه تحلیل اقتصادی دیگری که شامل سایر هزینه های مرتبط با خطرات و مرگ و میر انسان است نشان میدهد که رقم هزینه کلی 120 میلیارد دلاری برای بیماری هاری سگ می شود . بیماری هاری بقای گونه های حیات وحش در معرض خطر را نیز تهدید می کند. کنترل بیمای هاری برای جلوگیری از مرگ و میر انسان و همچنین کاهش فشار آن در گونه های جانوری و همچنین در اقتصاد محلی و ملی بسیار مهم است.

خوشبختانه به دلایل روشنی کنترل بیماری هاری در سگ امکانپذیر است و هیچ مانع غیر قابل عبوری برای کنترل بیماری هاری ناشی از سگ وجود ندارد. در حال حاضر مقیاس جهانی و شدت مشکل بیماری هاری در بسیاری موارد عاملی مهم در ایجاد حمایت دولت ها از موضوع شناخته شده است . در مناطقی که بیشترین تعداد مرگ و میر بیماری هاری انسانی و حیوان گزیدگی رخ می دهد (آفریقا و آسیا)، سگ اهلی تقریبا مسئول کل موارد حفظ و انتقال بیماری است. برنامه های مداخله ای و اقدامات علیه بیماری هاری بر محور مهار بیماری هاری در سگها متمرکز شده است که به حذف بیماری هاری در سگها و سایر گونه های جانوری، از جمله انسانها و نیز احشام منجر خواهد شد. موفقیت این امر در مناطق خاصی از جهان نشان داده شده است و و و و و .

نکته ای که بسیار حائز اهمیت است این است که علیرغم کشندگی 100%، هاری به کمک واکسیناسیون به طور کامل قابل پیشگیری است. واکسنهای موثر و قابل دسترسی و ایمن امروزی ساخته شده برای حیوانات، بیماری هاری را در بسیاری از بخشهای جهان کنترل کرده است. میزان انتقال ویروس هاری در بین سگهای اهلی پایین است که حذف بیماری هاری سگ را ممکن می سازد. علیهذا، زاد و ولد بالای سگ یکی از مشکلات فراروی واکسیناسیون سگ هاست که پوشش دادن کافی واکسیناسیون، نوبت های متعددی از اجرای عملیات واکسیناسیون در فواصل زمانی خاص را طلب می کند . استراتژی های موثر برای پیشگیری از بیماری هاری در سگها، به ویژه از طریق ایمونیزاسیون، وجود دارد. از طریق افزایش آگاهی نیز بایست مشارکت کافی جامعه را داشت تا بکمک افراد جامعه بیشترین تعداد سگهای شهری و روستایی برای واکسیناسیون در دسترس قرار دهند 17-13. یکی دیگر از ابزار های حذف بیماری روش های تشخیصی و مراقبتی است که برای کمک به سنجش میزان کنترل و حذف در دسترس هستند. از آنجا که کاهش مرگ و میر بیماری هاری انسانی از طریق کنترل بیماری هاری و جلوگیری از سگ گزیدگی کم هزینه تر از استفاده از واکسن انسانی می باشد، حذف بیماری هاری در سگها، تقاضا برای واکسن انسانی را در دراز مدت کاهش می دهد، بنابراین همکاری قوی بین بخشهای پزشکی و دامپزشکی می تواند اشتراک در هزینه ها را گسترش دهد و .

برنامه کنترل هاری سگ شامل مراحل مختلفی است که تبیین وضعیت هاری سگ در کشور نخستین قدم از این برنامه است. وضعیت موجود را می بایست به نحو مقتضی توصیف و تبیین نمود. ابتدا باید این نکته را متذکر شد که هاری از طریق چرخه های عفونت بین حیوانات اهلی و/یا وحشی به بقای خود ادامه می دهد. بیماری هاری در ایران به طور معمول در سگها شایع است اما در گونه های دیگر هم حفظ و نگهداری می شود (منبع: داده های مرکز رفرانس هاری انستیتو پاستور ایران). در هر دو حالت کنترل بیماری هاری در سگها از اهمیت بنیادی برخوردار است چون آنها به خاطر مجاورت با انسان بزرگترین تهدید سلامت انسان محسوب می شوند. هر چند که در برخی نقاط کشور پوشش نظام مراقبت نیاز به تقویت بیشتر دارد. در برخی کشورهای آندمیک جهان اطلاعات کاملی از وضعیت هاری کشور موجود نیست چون اقدامات مراقبتی و نظارتی به میزان کافی و صحیح وجود ندارد. باید توجه داشت که ممکن است در طی اجرای نقشه مبارزه با هاری بیماری هاری طی چند سال وجود نداشته باشد اما در صورت سست شدن اقدامات پایش و مراقبت امکان بروز مجدد وجود دارد.

اهداف

بطور کلی، هدف از این پروژه، کنترل بیماری هاری در سگ ها و از بین بردن بیماری هاری سگ از یک منطقه معین در جهت حفاظت دائمی این منطقه از بیماری است. یک برنامه موثر برای کنترل بیماری هاری سگ باید شامل دو فاز باشد، فاز تهاجمی (پروژه حذف) و فاز نگهداری. مراقبت های همه گیر شناختی برای هر دو فاز ضروری است. برای اینکه تلاشهای انجام شده مفید و موثر باشد، پیشگامان پروژه کنترل بیماری هاری می بایست از ابتدای برنامه بر اهمیت فاز نگهداری تاکید کنند.

در مناطقی از کشور ممکن است حیوانات حیات وحش (مانند روباه و شغال) عامل عمدۀ نگهداری و انتشار هاری به سایر حیوانات ازجمله چارپایان اهلی و احشام و همچنین سگ باشند که به نوبه خود منجر به هزینه های گزاف PEP و یا خطر مرگ برای انسان می شود. هاری روباه همچنین موجب صدمات مخربی در حیات وحش و به خطر انداختن گونه های حیوانی در حال انقراض می شود. چنان چه شواهد موید وجود هاری در روباه های منطقه باشد، خط مشی های کاملا جداگانه ای برای کنترل و برخورد با آن لازم است در نظر گرفته شود . در بخش مربوط به روش ها در این نوشته، دستور العمل مراحل حرکت گام به گام بسوی حذف هاری در سگ پیشنهاد می شود.

1- اقدامات موجود برای کنترل بیماری هاری در سگ:

موثرترین روش برای کنترل بیمای هاری در سگ، اجرای واکسیناسیون سگهای اهلی و مقید کردن آنها با قلاده زدن است. در بیشتر مواقع، واکسیناسیون حداقل 70% جمعیت سگها منجر به کنترل بیماری هاری خواهد شد . معذلک، در مناطقی که تراکم سگ ها بیشتر باشد پوشش بیشتری نیاز هست. در مقابل، اگر سگ ها بیشتر مقید شده باشند پوشش می تواند کمتر باشد.

اقدام اجرایی حذف یک بیماری زئونوز امری سهل الوصول نیست. بلکه فرایندی چند نظامی (multidisciplinary). لذا در ریشه کنی هاری سگ، لازم است اقدامات قانونی و وضع مقررات برای جلوگیری از تحرک بی رویه سگها و نیز تشویق بیشتر صاحبان سگها در جهت مسئولیت پذیری بیشتر، صورت پذیرد (مثلا دستور قلاده زدن و بستن سگ و همچنین ثبت و شناسنامه دار کردن آن). نظارت بر تردد از مرزها و اقدامات دیگر نظیر وضع قوانین نیز برای جلوگیری از ورود بیماری هاری به مناطق پاک شده فاقد بیماری باید اجرا شود.
واکسیناسیون سگها می بایست با روشهای تکمیلی کنترل جمعیت سگهای صاحبدار و بدون صاحب (ولگرد) مانند آموزش عمومی و قانونگذاری در جهت کنترل تولید مثل سگها و صاحب یابی یا کشتن آرام سگهای ناخواسته توأم باشد . البته مدیریت جمعیت سگ ها همیشه ضروری نیست و وابسته به این امر است که جمعیت سگ های ولگرد در آن جامعه بصورت یک معضل درآمده باشد. در متون و راهنما های بین المللی منتشره کشتن غیر انسانی و دائم سگهای ولگرد توصیه نمی شود چراکه این کار در جوامع محلی منفور است و سبب نگرانیهای بین المللی نیز در مورد رفاه حیوانی می شود و ممکن است پایه های برنامه را متزلزل و وضعیت را بدتر کند. تولید مثل ناخواستۀ سگها می تواند با استفاده از روش های پیشگیری از بارداری به طرق شیمیایی، ایزوله کردن ماده ها در زمان فحلیت، عقیم کردن با جراحی، یا جلوگیری از بارداری به طریق ایمونولوژیک (immunocontraception)، انجام شود. مجموعه ای از تمام این روش ها می تواند استفاده شود. تاییدیه های قانونی و مجوز برای استفاده از این عوامل شیمیایی و ایمنولوژیک باید از مراجع ذیصلاح (وزارت بهداشت، وزارت جهاد کشاورزی، وزارت کشور، سازمان حفاظت محیط زیست، و سایر ارگان های ذیربط) اخذ شود .

هرچند امکان کاهش مرگ و میر انسانی ناشی از هاری با پروفیلاکسی بیماری در انسان و افزایش دسترسی به واکسن و ایمونوگلوبولینهای های ضد هاری وجود دارد، لکن اگر این تنها راهبرد اتخاذ شده باشد، هزینه های مالی گزاف و فزاینده خواهند بود . دلیل این امر این است که واکسنهای هاری انسانی به مراتب (ده ها برابر) گرانتر از واکسنهای هاری حیوانی است و در عین حال منبع بیماری نیز (در جمعیت سگ ها) کماکان باقی خواهد بود. هنگام آغاز برنامه ملی کنترل بیماری هاری در سگ، ارائه کافی بیولوژیکالهای هاری انسانی و آموزش مناسب متخصصان پزشکی برای جلوگیری از مصارف غیر ضروری لازم است. این استراتژی برای جلوگیری از به خطر افتادن افراد و محافظت از کارگران شاغل در فعالیتهای مربوط به برنامه کنترل کمک خواهد کرد. در آغاز برنامه به دلیل گسترش فعالیت و بهبود نظارت، باید انتظار داشت که استفاده از بیولوژیکالهای انسانی افزایش یابد. لکن، متعاقب کاهش بیماری هاری در سگها از طریق اجرای برنامه های موثر واکسیناسیون، کاهش استفاده از بیولوژیکالهای گران انسانی و در نتیجه صرفه جویی قابل توجهی در هزینه های بهداشت عمومی حاصل شده، غایتاً منجر به کاهش مرگ و میر انسانی در کشور می شود.

2- نقش ها و مسئولیت ها

سازمان های دخیل در برنامه کنترل بیماری هاری

بیماری هاری بر بخشهای مختلف بهداشت انسانی و حیوانی (اهلی و غیر اهلی) اثر می گذارد، بنابراین بخشهای مختلفی مسئولیت کنترل بیماری هاری را عهده دار هستند. سازمانهای شرکت کننده در فعالیتهای کنترل و پیشگیری بیماری هاری و سطح مسئولیت آنها در کشورهای مختلف تفاوت گسترده دارد، لکن مطابق مدارک موجود به نظر می رسد در ایران سازمانهای ذیل و ادارات و دوایر وابسته باید در امر کنترل و ریشه کنی هاری مشارکت و حضور فعال داشته باشند

سازمان دامپزشکی کشور، به همراه بیمارستانها، آزمایشگاهها و سرویس های دامپزشکی، و همچنین ادارات دامپزشکی. یکی از مهمترین نقش های عهدۀ سازمان دامپزشکی پایش و تعیین کانون های هاری در کشور (با تکیه بر نتایج آزمایشات مرکز رفرانس هاری انستیتو پاستور ایران)، انجام واکسیناسیون و اجرای قرنطینه های حیوانی است.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با انجام خدمات تخصصی در مراکز تحت پوشش خود در دانشگاههای علوم پزشکی و مراکز درمان پیشگیری هاری، علاوه بر ایجاد پوشش وسیعتر در فاز اول عملیات ریشه کنی هاری می تواند نقشی مهم در حساس کردن جامعه و افزایش سطح آگاهی داشته باشد.

وزارت آموزش و پرورش می تواند نقشی بسیار مهم و سازنده در اجرای برنامه های افزایش آگاهی در مورد بیماری هاری تا اقصی نقاط کشور ایفا نماید. این وزارت خانه به ویژه با انجام ابتکارات آموزشی که کودکان را هدف قرار می دهد و همچنین انتشار اطلاعات کنترل و پیشگیری بیماری هاری به عموم مردم نقشی حیاتی داشته باشد.

وزارت امور اقتصادی و دارائی گفته شده که به منظور کمک به دوام برنامه های کنترلی هاری می تواند در ایجاد مکانیسمهای تامین منابع مالی بین وزارتخانه ای مساعدت نماید.

وزارت کشور دارای اختیارات قانونی و نقش بسیار مهمی در کنترل هاری بر اساس دستورالعمل های خود دارد. همچنین توانایی تقویت و حمایت اجرای مقررات عملیات مورد نظر را دارا است.

مقامات محلی (شورای شهرستان، شورای منطقه، شهرداری ها):

• مقامات محلی معمولا با اخذ دستورالعمل از مقامات بالاتر (ملی یا دولتی/استانی) با همکاری دامپزشکان بخش خصوصی و سازمانهای غیر دولتی مسئول اجرای فعالیتهای پیشگیری و کنترل بیماری هاری در سطح محلی هستند.

• در بسیاری از کشورها مقامات محلی مسئول توسعه و اجرای قوانین مربوط به سگ ها (ثبت نام، گذاشتن ریز تراشه، واکسیناسیون، قلاده زدن) و مدیریت جمعیت سگ ها (گرفتن و قرنطینه کردن، واکسیناسیون، تیمار، صاحب یابی یا معدوم سازی، عقیم سازی) می باشند.
وزارت دادگستری قادر است حمایت خوبی از نظر کمکهای حقوقی و مشاوره قوانین و مقررات مربوط به استراتژی کنترل بیماری هاری را ارائه دهد.
وزارت کار در برخی کشورها (مانند هلند) وزارت کار مسئول سلامتی و ایمنی مشاغل در معرض خطر عفونت هاری می باشد.
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح ماهیتا می تواند نقش بسیار کمک کننده ایفا نموده و در عین حال ذینفع باشد.

شورای بین وزارتخانه ای یا شورای اجرایی یک ساختار هماهنگ کننده است که باید برای ایجاد هماهنگی بین فعالیت های مجزای هر وزارتخانه با تقسیم وظایف مشخص ایجاد شود.
• شورای بین وزارتی باید مسئول سازماندهی اجرای اجزای مختلف برنامه ملی کنترل و پیشگیری هاری باشد. همکاریهای بین وزارتی شرط لاینفک موفقیت اجرای بسیاری از جوانب برنامه ملی کنترل بیماری هاری است.
• در شرایط استثنایی (مثلا کانون عامل بیماری هاری در حیات وحش)، باید کمیسیون های تخصصی متشکل از نمایندگان وزارتخانه های ذیربط (مانند وزارت کشاورزی و سازمان محیط زیست) ایجاد شود.

موسسات علمی و سازمانهای غیر دولتی از قبیل موسسات دانشگاهی و پژوهشی (دانشکده دامپزشکی و پزشکی، انستیتو پاستور) اغلب دارای زیرساختها و تخصص لازم به منظور انجام تحقیقات عملیاتی و انتشار نتایج هستند همچنین قادر به ارائه مشاوره فنی برای طراحی و اجرای استراتژی های کنترل بیماری هاری و نیز ارائه آموزش به متخصصین سلامت انسان و حیوان می باشند. انتشارات علمی یا گزارشاتی که توسط اینچنین موسساتی ایجاد می شود می تواند برای معتبر سازی فعالیتهای کنترل بیماری هاری مورد استفاده قرار گیرد. سازمانهای غیر دولتی محلی، ملی و بین المللی می تواند نقش کمکی مهمی در دستیابی به منابع، افزایش سطح آگاهی افراد، آموزش عامه در مورد مسئولیت نگهداری از حیوانات خانگی، و مدیریت جمعیت سگ ها و نیز طراحی و اجرای برنامه های کنترل بیماری هاری ایفا کند.

بخش خصوصی، دامپزشکان بخش خصوصی و پزشکان نقشی کلیدی در ارائه مشاوره به صاحبان سگ و قربانیان گزش سگ بر عهده دارند. این افراد نقشی فعال در نظارت و اجرای برنامه کنترل بیماری هاری دارند. دامپزشکان بخش خصوصی قادرند نقشی مهم در واکسیناسیون سگهای صاحبدار و آموزش به صاحبان سگ و خانواده های آنها داشته باشند.

نهاد های قانونی دامپزشکی و پزشکی اغلب در خلال اجرای طرح به آموزش مداوم متخصصین ذیربط می پردازند و ممکن است علاقمند به انتشار اطلاعات و یا سازماندهی آموزشهای خاص در مورد کنترل بیماری هاری باشند. در برخی از کشورها، در مورد توسعه برنامه های ملی کنترل بیماری هاری با نهادهای قانونی رایزنی انجام می شود.

رسانه ها می توانند در صورت وقوع یک کانون یا شیوع بیماری در یک منطقه، کمک ارزشمندی برای اطلاع رسانی به مردم ارائه دهند. همچنین می توانند ضمن تعامل با کارشناسان و مسئولین در بالا بردن سطح آگاهی مردم کمک رسانی کنند. صحت تمام اطلاعات منتشر شده باید به توسط مسئولین بهداشت عمومی و دامپزشکی تایید گردند.

نهادهای بین المللی شامل سازمان های پزشکی و دامپزشکی هستند که راهنمایی هایی در خصوص چگونگی تهیه و نگهداری بیولوژیکال های مناسب این عملیات را ارائه میدهند. بعلاوه، این نهاد ها قادر به تقویت برنامه های ملی و منطقه ای کنترل هاری هستند. فهرستی از این سازمان ها و نهادها در صفحه 28 آورده شده است. واحد های فنی سازمان های منطقه ای نیز می توانند در ایجاد برنامه های کنترل هاری در کشورهای عضو کمک نمایند.

مسئولیت ها و سازمان های مسئول در برنامه کنترل هاری سگ

جدول ذیل به اختصار اهم وظایف و مسئولیت ها در سازمان های ذیربط را بیان می کند:

3- زیر ساخت، چهارچوب قانونی، هزینه ها و تامین بودجه

توجه به زیر ساخت مناسب و تلاش برای ایجاد یا تکمیل آن پیش از اقدام عملی و شروع به کار امری ضروری و شرط موفقیت در برنامه است. قوانین و آیین نامه های اجرایی و حمایتی مورد نیاز تاثیر به سزایی در پیشبرد کار دارد. پیش بینی هزینه ها، تامین کنندگان مورد نیاز و منابع بودجه نیز از الزامات دیگر در اجرای طرح هستند. زیر ساخت های مورد نیاز ذیلا به اجمال آورده شده است.

‌أ. نیروی انسانی مناسب برای انجام عملیات واکسیناسیون سگ ها:

• مراکز خدمات دامپزشکی دولت و دوایر زئونوز-واکسیناسیون که تحت نظارت کلی دامپزشکان باشند اما کارکنان دیگری نیز طی فاز عملیات نیاز خواهند داشت.
• دامپزشکان بخش خصوصی در کلینیک ها معمولا در واکسیناسیون سگهای صاحبدار نقش دارند اما می توانند در برنامه های واکسیناسیون انبوه نیز ایفای نقش کنند. این کار در نتیجه فرصتی برای ایجاد مشتریان جدید و ارائه خدمات بالینی بیشتر در طول برنامه مبارزه برای این دامپزشکان فراهم می آورد.
• کمک دامپزشکان، مسئولین دامداری ها، و دستیاران دامپزشکی
• کارکنان بخش بهداشت عمومی به عنوان مثال مروجین سلامت
• مددکاران اجتماعی
• سازمان های غیر دولتی (NGOs)
• داوطلبان می توانند نقش بسیار ارزشمندی را در برنامه های واکسیناسیون ایفا کنند، اگرچه استفاده از داوطلبان غیر حرفه ای به عنوان واکسینه کننده نیاز به مجوز توسط مقامات را دارد.
• حتی دامپزشکان داوطلب و پرستاران دامپزشکی از خارج از کشور می توانند بطور کوتاه مدت برنامه را حمایت کنند.
• دانشکده های دامپزشکی-دانشجویان دامپزشکی ممکن است به عنوان بخشی از آموزش شرکت داشته باشند.
• منابع و نیروهای دولتی (به عنوان مثال ارتش)
• دانش آموزان مدارس

‌ب. سردخانه های مناسب و مکفی برای ذخیره سازی مقادیر واکسن مورد نیاز

• مقادیر واکسن دامی مورد نیاز باید برآورده شده باشد.
• مقادیر واکسن انسانی مازاد (به خاطر احتمال مواجهه در عملیات واکسیناسیون دامی)

‌ج. پرسنل آموزش دیده برای اجرای عملیات مراقبت و نظارت بر بیماری هاری مورد نیاز است.

• زیر ساخت مناسب برای مراقبت باید مهیا و استراتژی های مربوطه مورد توافق همۀ طرف های مسئول قرار گرفته باشد تا اطمینان از سرعت و کارایی روند گزارش دهی وجود داشته باشد.

‌د. زیر ساخت برای عقیم سازی با جراحی

• سایر روش های عقیم سازی شامل استفاده از عوامل دارویی، بیولوژیک و نیز ایزوله کردن حیوان ماده در دورۀ فحلیت می باشد. تصمیم گیری در خصوص روش های عقیم سازی بر عهده متخصصان و کارشناسان و بر اساس داده های هر منطقه، مطالعات امکان سنجی و وابسته به مهیا بودن زیرساخت های مقتضی خواهد بود.

‌ه. زیرساخت پزشکی برای پیشگیری پس از مواجهه (PEP)

• داده های مربوطه نزد وزارت بهداشت موجود است.

‌و. آزمایشگاههای تشخیص هاری

• آزمایشگاههای منطقه ای و آزمایشگاههای کشوری هاری، مراکز همکار با WHO برای بیماری هاری و آزمایشگاههای رفرانس OIE. تشخیص بهتر است توسط آزمایشگاههای استانی انجام شود و سپس تمام نمونه های مثبت به منظور تایید به آزمایشگاه رفرانس کشوری ارسال شود.

‌ز. اگرچه برای حداقل الزامات مورد نیاز برای آزمایشگاههای انجام دهنده تشخیص اولیه بیماری هاری آزمایشگاههای BSL3 (سطح ایمنی زیستی 3) ترجیح داده می شود، آزمایشگاههای BSL2 نیز که دست کم دارای شرایط زیر باشند مناسب هستند:

• واکسیناسیون کارکنان آزمایشگاه و نظارت بر ایمنی ایشان مطابق توصیه های WHO
• آزمایشگاه مجزا برای کار و ذخیره سازی بافتهای آلوده شده با ویروس هاری
• دسترسی محدود به آزمایشگاه (فقظ کارکنان مجاز)
• ورود به آزمایشگاه بیماری هاری از طریق اتاق رخت کن (تعویض روپوش آزمایشگاهی به هنگام ورود و خروج از آزمایشگاه) و استفاده از تجهیزات حفاظتی فردی در آزمایشگاه (به عنوان مثال عینک، ماسک و دستکش).

‌ح. وجود زیرساخت برای پیشگیری قبل و بعد از مواجهه با هاری (مطابق دستورالعمل کشوری)

• آماده سازی واکسن مورد نیاز PEP و واکسیناسیون پیشگیرانه PrEP گروههای عملیاتی

‌ط. پرسنل مورد نیاز برای انجام پیشگیری قبل و پس از مواجهه

‌ي. راهنما و چک لیست های کشوری

4- برنامه ریزی ارتباطی

افزایش سطح آگاهی در مورد کنترل و پیشگیری از بیماری هاری برای جلوگیری از مواجهه و نیز تشویق مردم به مراجعه به مراکز درمانی در صورت حیوان گزیدگی، جهت دریافت درمان مناسب ضروری است. به همان اندازه نیز داشتن یک روش ارتباطی برای ایجاد همکاری و مشارکت تمام بخش های برنامه پیشگیری از هاری حائز اهمیت است. از همان آغاز، استراتژی پیشگیری از بیماری هاری باید با نظر خواهی از افراد جامعه، مراکز خدمات بهداشتی و دامپزشکی، رسانه ها و نیز افراد خارج از حوزه سلامت که به نوعی با موضوع مرتبط هستند همراه باشد. لازم است که یک نقشه یا طرح ارتباطی ایجاد شود که می تواند مشتمل بر چندین مرحله مرتبط با یکدیگر بوده، با انواع محیط ها قابل انطباق باشد. باید دقت شود که در خلال برداشتن این قدم ها، ارزیابی مراحل ذکر شده نیز بخشی مهم از تشخیص موفقیت برنامه می باشد.

1. تعیین دانش موجود

معمولا پایۀ ارتباطات بهداشتی، داشتن آگاهی علمی و تحلیل های اپیدمیولوژیک است . برخی از شواهد علمی مورد نیاز که می توانند اساس برنامه ارتباطی باشند عبارت هستند از؛ حیواناتی که بیشترین عامل انتقال بیماری در کشور یا در یک ناحیه بخصوص هستند ، آگاهی در خصوص کسانیکه بیش از همه در خطر هاری هستند ، اطلاعات رسمی هاری در مورد محلی که پیام ارائه خواهد شد.

2. تبیین هدف از برنامه ارتباطی

این که قرار است به چه هدفی برسیم و چگونه، باید تعریف شده و روشن باشد.
چه هدفی در برنامه ارتباطی دنبال می شود، و راه نیل به این هدف باید کاملا تعریف شده و روشن باشد.

3. شناسایی و فهم اینکه چه کسانی نیاز است دخیل باشند

تعیین شرکت کنندگان اصلی در خطوط اول، دوم، سوم انتقال پیام ضروری است. همچنین شناسایی مخاطب بر اساس ویژگی های اجتماعی و جمعیت شناختی، اولویتهای ارتباطی و رسانه ای ضروری است. لازم است که اطلاعات وضعیت بیماری در منطقه مورد نظر نیز در دسترس باشد. افرادی که می خواهید رفتار آنها تغییر کند اولین خط شرکت کنندگان خواهند بود. کسانی می توانند بیشترین تاثیر را در شرکت کنندگان اولیه داشته باشند شرکت کنندگان خطوط ثانویه هستند (مثلا کودکان، اعضای خانواده، همسالان، معلمان، رسانه ها و متخصصان و کارکنان بخش سلامت، دامپزشکان و درمانگران سنتی). گروههای دیگر که در کنترل و پیشگیری از بیماری هاری نقش دارد شرکت کنندگان خط سوم هستند.

4. آزمودن پیام ها

پیامها باید توجه افراد را جلب کرده و قابل درک بوده و در خاطر بمانند. در صورتیکه پیروی کردن از توصیه ها و پیامها عملی نباشد باید بتوان موانع را به موقع شناسایی و اصلاح کرد.

5. انتخاب رسانه و شبکه های رادیویی یا تلویزیونی

راههای بسیاری برای رسیدن به مخاطبان با محدودیتها و مزایای مختلف وجود دارد. بهترین رسانه وجود ندارد، لازم است رسانه مناسبی را انتخاب کنیم که بتوانیم به بهترین مخاطبان مورد نظرمان برسیم. چنین وسیله ای ممکن است یک رسانۀ خاص یا ترکیبی از آن باشد.

6. انتخاب مناسبترین زمان برای ارائه پیام

شناسایی بهترین زمان ممکن برای ارائه پیامها مهم است و نیاز است که مورد به مورد تعیین شود. پیامرسانی کنترل و پیشگیری از بیماری هاری بخوبی در موقعیت های ابتکاری مثل روز جهانی هاری می تواند گنجانده شود (سایر فاکتورهای تاثیر گذار قابل تشریح بیشتر در برنامه تفصیلی هستند).

7. راه اندازی عملیات

“چگونه، چه وقت و کجا” مواردی هستند که باید به آن ها توجه شود

(تشریح بیشتر در برنامه تفصیلی).

ارزیابی فرایند اطلاع رسانی و اثر بخشی آن مرحله پر اهمیتی است. متاسفانه معمولا ارزیابی اقدامات ارتباط سلامت در صورت عدم کشش بودجه متوقف می شود. مع ذلک باید دقت داشت که فرایند ارزیابی، در نشان دادن موفقیت کسب شده و شناسایی مناطق بهبود یافته و همچنین توجیه بودجۀ سالهای آینده حیاتی است. نتایج می تواند سیاستمداران و تصمیم گیرندگان را برای ایجاد تغییر تحت تاثیر قرار دهد و پایه محکمی نیز برای توسعه برنامه ارتباطی به مناطق دیگر فراهم کند. مهمتر از همه اینکه ارزیابی قادر است نشان دهد که پیامهای ارتباطی واقعا چقدر بر نحوه تفکر و رفتار افراد تاثیر گذاشته است. فرایند ارزیابی معمولا طی فاز عملیاتی آغاز می شود و نشان می دهد که ابتکارات به کار بسته شده، چه حد کارآمد بوده اند. با در نظر گرفتن فاکتورهایی مانند مشارکت افراد حقیقی و حقوقی، بازتاب رسانه ها، چگونگی واکنش جمعیت هدف و اینکه فعالیت ها تا چه حد در چارچوب بودجه بوده است.
به منظور مشاهده تغییر رفتار افراد، ارزیابی نتیجه نشان می دهد که تا چه حد اهداف و چشم اندازهای ارتباطات برآورده شده است. این بخش از ارزیابی نشان می دهد که در آینده برای بهبود پروژه چه تغییراتی باید اعمال شود. ارزیابی نتایج پروژه می تواند توسط نظرسنجی KAP (دانش، نگرش و عملکرد) به عنوان زمینه ساز تغییرات آتی انجام شود. طبیعتا می توان نظرسنجی را با همان جمعیتی که پیامها را دریافت نموده است نیز انجام شود. سنجش تاثیر گذاری و نشان دادن اینکه چگونه پیامها نحوه رفتار افراد را تغییر داده است به مرور زمان مشخص می شود. اگر هدف به طور ساده بهبود دانش افراد در مورد بیماری هاری است، ارزیابی نتیجه بلا فاصله پس از گرفتن پیامها کافی است ( موارد فوق الذکر). با این حال، اگر لازم است شواهدی ارائه شود که نشان دهد پیامها رفتار افراد را تغییر داده است، لازم است:

• در زمانهای آتی مثلا شش ماه یا یک سال پس از گرفتن پیامها جمع آوری اطلاعات انجام شود

در خصوص چگونگی تفسیر نتایج نظرسنجی برای محاسبه میزان اثر مثالهای زیر بیان می کند که چگونه روشهای به کار رفته میزان تاثیر را ارزیابی می کند:

• اگر پس از شش ماه یا یک سال تغییر اندک یا بدون تغییر در تعداد سگهای واکسینه شده و دانش افراد به طور قابل ملاحظه افزایش نیافته است یا رو به وخامت گذاشته است، در نتیجه پیامها تاثیر کمی در تغییر رفتار گذاشته است و ممکن است درک نشده باشند.
برنامه ارتباطی پس از شش ماه یا یک سال موفقیت عمده ای کسب کرده است اگر:

• آستانه واکسینه شدن سگها دست کم به 70% رسیده باشد و نظرسنجی KAP نشان دهد که افراد دانش خود را در مورد پیشگیری از بیماری هاری حفظ کرده اند. فلذا گامهای بعدی(در صورت امکان) عبارت خواهند بود از نظارت سالانه بر وضعیت موجود و حصول اطمینان از حفظ پوشش 70 درصدی واکسیناسیون سگ ها، و تمرکز آتی پیامهای بهداشتی بر روی اطمینان از درک اهمیت افراد در خصوص ادامه واکسیناسیون منظم سگها.

5- فعالیت های عملیاتی

این بخش جزئیات عملی در خصوص اجرای حقیقی برنامه پیشگیری وکنترل هاری را ارائه می دهد که شامل موارد ذیل است:

1- اطلاعات (پیش زمینه) مورد نیاز قبل از شروع
2- تدارکات و پرسنل مورد نیاز
3- فعالیتهای عملیاتی مرتبط با کنترل بیماری هاری در سگ ها و پیشگیری از بیماری هاری انسان
4- ارزیابی برنامه
5- مکانیسم های ممکن برای تداوم پذیری عملیات

1- قبل از شروع طرح ریزی برنامه کنترل هاری سگ اطلاعات کافی در زمینه های مختلف باید گردآوری شود. اطلاعاتی از پراکندگی هاری در کشور بر اساس وقوع هاری مورد نیاز است. بر همین اساس، گونه های حیوانی که بیشترین خطر را برای انتقال بیماری به انسان دارند مشخص شود. بر اساس مطالعات و اطلاعات موجود، سگ و گربه بیشترین عامل حیوان گزیدگی برای انسان در ایران هستند. همچنین باید مشخص شود که چه حیوانات دیگری علاوه بر سگ وجود دارند که می توانند بیماری هاری را منتقل کند (مانند گربه، گاو، اسب، گوسفند، خوک، بز، حیات وحش، خفاش و …) . دانستن و توجه به روابط بین انسان و سگ در کشور یا منطقه مهم است. از موارد بسیار مهم، نیاز به دانستن این است که کل سگهای منطقه/ کشور چه تعداد است و چه نوع سگهایی در منطقه/ کشور هدف وجود دارد.
2- چه چیزهایی نیاز است خریداری شود و آماد، منابع و لوازمی که مورد نیاز است باید تامین شود و یا روش های جایگزین مشخص شود. به عنوان مثال اگر میکروسکوپ فلورسنت در آزمایشگاهی نیست چه کاری می توان انجام داد. از جمله سایر موارد لجستیکی و آماد، داشتن افراد آموزش دیده است. در برنامه کنترلی باید مشخص شود که به چه کسانی نیاز است آموزش دهیم و چه آموزش دهیم.
3- تکنیک ها و مولفه هایی برای تخمین تعداد سگ در مناطق و در کشور لازم است تعیین شود. برای این منظور از محققان و پژوهشگران کشوری و یا منابع و کارشناسان بین المللی با کمک و حضور سازمان دامپزشکی کشور و دامپزشکان می توان بهره جست.
4- مانند سایر موارد عملیاتی، ارزیابی از موفقیت برنامه دارای اهمیت بنیادی است. اگر برنامه کنترل سگ موفق شد چگونه می توانیم بفهیم و چطور مشخص می شود که برنامه سگهای کافی را پوشش داده است. برای سوالات موجود در این ارتباط باید پاسخ مناسب مهیا شود: “برنامه تاثیری روی موارد بیماری هاری سگ داشته است؟ برنامه تاثیری روی مرگ و میر بیماری انسان، مواجهه با گزش و تقاضای درمان انسان بعد از مواجهه داشته است؟ ” . ارزیابی کل برنامه در سطح کشوری نیز باید انجام شود که در بخش بعد مطرح شده است.
5- پس از حصول موفقیت و مشاهده آن در فرایند ارزیابی، فعالیت در جهت پایداری برنامه کنترل بیماری هاری و اطمینان از تداوم آن برای حفظ دستاورد ها ضروری است. این موضوع که چگونه می توان از تداوم پذیری برنامه کنترل بیماری هاری اطمینان حاصل کرد وابسته به جوانبی است که لازم است برای ایجاد استراتژی های پایدار طولانی مدت در نظر گرفته شود. این بخش از فعالیت در واقع فاز نگهداری است. التزام اجرای برنامه باید به گونه ای نهادینه شود که دستخوش تغییرات مدیریتی نشده، تداوم طرح و تداوم شغلی کارکنان شاغل در طرح اطمینان حاصل شود.افزایش سطح آگاهی سیاستگذاران و افزایش تعهد نسبت به مشارکت بخش های مختلف ضروری است. افزایش سطح اگاهی جوامع محلی نیز برای اطمینان از مشارکت قوی جامعه و تعهد نسبت به کنترل بیماری هاری حائز اهمیت است. لازم است هدایت و مدیریت قوی از سطوح بالا و نیز در سطوح محیطی جامعه برای اطمینان از مشارکت جامعه و ایجاد انگیزه و تعهد در جهت کنترل هاری صورت گیرد. در این اثنا زیر ساخت کافی برای پایش بیماری هاری در کنار آموزش مداوم و برنامه های اطلاع رسانی هدفمند باید موجود باشد. بدیهی است که پیش بینی و تامین منابع مالی کافی پیش نیاز پایداری طولانی مدت خواهد بود. بررسی دقیق باید مکانیسمهای ممکن را برای اطمینان از پایداری طولانی مدت بیولوژیکالهایی که هزینه مقرون به صرفه (یا حتی رایگان) به جمعیت ارائه می دهند در اختیار قرار دهد. باید همکاری با سازمانهای منطقه ای و جهانی ایجاد شود و تضمین کند که کنترل بیماری هاری سگ در بین اولویتهای نخست حفظ شده است. برنامه های پایدار باید براساس پروژه های آزمایشی موفق طراحی شده باشد. پروژه آزمایشی نیز باید کاملا منطبق بر معیار های ذکر شده در این طرح برای عملیات کشوری طراحی شود. در غیر اینصورت باعث برداشت ناصحیح نسبت به خروجی برنامه کنترل هاری شده، تاثیر منفی آن راههای آتی را برای مدت طولانی مسدود خواهد کرد.

6- حرکت گام به گام به سمت حذف بیماری هاری

اقداماتی برای ایجاد فعالیتها و سنجش پیشرفت در جهت یک برنامه ملی و استراتژی پیشگیری تداوم پذیر بیماری هاری، کنترل و نهایتا حذف وجود دارد. چهار فعالیت حیاتی که از آغاز و طی مراحل اجرای طرح باید در نظر گرفته شود عبارتند از:

1- واکسیناسیون سگ های صاحبدار
2- واکسیناسیون و کنترل جمعیت سگ های ولگرد
3- اطلاع رسانی و ارتباطات پیرامون هاری
4- فراهم نمودن و در دسترس قرار دادن خدمات PEP

جدول زیر حاوی عناصر کلیدی در همکاری موثر بین بخشی و اصول اساسی برای اجرای موفق همکاری بین بخشی در قالب رویکرد ” One Health” است که مورد وفاق مجامع بین المللی نیز هست.

در ستون سمت راست این جدول عناصری ذکر شده اند که هنگام اجرای فعالیت ها، همکاری بین بخشی موثر را تسهیل می کند. در ستون سمت چپ، عناصری مطرح شده اند که در حالت ایده آل برای امکان و تسهیل همکاری بین بخشی موثر باید آماده باشند.

قوانین اصلی طرح و اجرای کنترل بیماری هاری:

• هر مرحله با مجموعه ای از اهداف تعیین شده مشخص می شود و بر پایه موفقیت های قبلی استوار است (مثلا تجربه یک بخش آزمایشی که تا سطح ملی افزایش یافته است)
• اهداف مهم قابل ممیزی “کلیدها” ی مورد نیاز برای حرکت از یک مرحله به مرحلۀ بعدی هستند. کلیدهای ذکر شده به همراه فعالیت های هر مرحله، پایه ای برای تشکیل فعالیت های مرحلۀ بعدی هستند.
• “تنها کارهایی به سر انجام می رسند که قابل سنجش باشند” – لازم است راهنمایی وجود داشته باشد که مشخص کند چه چیزی اندازه گیری می شود.
• جریان منطقی و تکامل مباحث و فعالیتها براساس تجربه از محیط های مختلف
• راهنمای مسئولیت های سازمانی در ارتباط با فعالیت ها و این که چه کسی باید کار را انجام دهد
• تمرکز بر خطوط واضح ارتباطات، زنجیرۀ دستورات، و ارزیابی دوره ای این موارد
• نمونه هایی از اینکه چگونه ذینفعان، بخشها و فعالان می توانند با هم کار کنند:

پیشرفت همزمان بخشهای مشارکت کننده مطلوب است اما الزامی نیست و انتظار آن در همه موارد واقع بینانه نیست. هر بهره بردار باید اشتیاق تکمیل پیشرفت ایجاد شده توسط سایر ذینفعان را داشته باشد. تمام ذینفعان باید برای رسیدن به یک هدف مشترک مرحله به مرحله با هم کار کنند.

با پیشرفتهای برنامه (مثلا ایجاد سیستمهای نظارت بیماری هاری، افزایش مقیاس کنترل بیماری هاری با منشا حیوانی، یا اجرای یک استراتژی ملی بیماری هاری) نیاز به ارزیابی مجدد تمام مؤلفه ها و تطبیق آنها با برنامه هست.

خلاصه رویکرد گام به گام حذف بیماری هاری با هدف مصونیت از بیماری هاری منتقله از سگ: (شرح مفصل تر هر مرحله و کلیدهای لازم برای حرکت به مرحله دیگر در طرح تفصیلی قابل بحث و ارائه است).

منابع و مآخذ:
International agencies and bodies connected to rabies
WHO – World Health Organization
www.who.int/rabies/en/
WHO – Collaborating Centres for Rabies Research
www.who-rabies-bulletin.org/Service/Links_WHO-CC.aspx
Pan American Health Organization (PAHO)
http://new.paho.org/panaftosa/index.php?
EU-RL-European Union Reference Laboratory
http://www.ansespro.fr/eurl-rabies/
OIE – World Organisation for Animal Health
http://www.oie.int/en/animal-health-in-the-world/rabies-portal/
OIE – Reference Laboratories on Rabies
http://www.oie.int/en/animal-health-in-the-world/rabies-portal/
FAO – Food and Agriculture Organization
www.fao.org
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/rabies/
GARC – Global Alliance for Rabies Control
www.rabiesalliance.org
AfroREB – African Rabies Expert Bureau (French)
www.afroreb.info/
Asian Rabies Expert Bureau
www.areb.info
MEEREB – Middle East and East European Rabies Expert Bureau
meereb.info/
RIA – Rabies in Asia Foundation
www.rabiesinasia.org/
SEARG – South East African Rabies Group
www.searg.info
PRP – Partners for Rabies Prevention
http://www.rabiesalliance.org/about-us/partners/